Acil Serviste Nobet Geciren Hastaya Yaklasim

ERİŞKİNLERDE İLK NÖBETE YAKLAŞIM

Primer hedefimiz, nöbetin tedavi edilebilir sistemik bir duruma mı yoksa santral sinir sistemi disfonksiyonuna mı bağlı olduğunu ayırt etmektir. Bu açıdan etyolojik faktörleri iki ana gruba ayırırız.

ETYOLOJİ:

1.Hipoksi/Serebral Anoksi

2.Hipertansif Ensefalopati

3.Eklampsi

4.Enfeksiyon (Menenjit, Ensefalit, Apse)

5.Vaskuler (İskemik Atak, Hemorajik Stroke, Subdural Hematom, Epidural Hematom, SAK, AV Malformasyon)

6.Yapısal

(a) Primer veya metastatik kitle

(b) Dejeneratif hastalıklar (Multipl Skleroz)

(c) Eski travma sekeli

7.Metabolik

(a) Hipernatremi, Hiponatremi

(b) Hipokalsemi

(c) Hiperglisemi, Hipoglisemi

(d) Üremi

(e) Hipertiroidizm

(f) Hipomagnesemi (< 0,8 mEq/L)

8.Toksinler, İlaçlar (Lidokain, TAD, Salisilatlar, İzoniazid, Kokain)

9.Alkol yoksunluğu, Benzodiyazepin yoksunluğu (Alkol yoksunluk nöbetleri tipik olarak son alkol alımından sonraki 7-48 saat içinde görülür, benzodiazepin ile tedavi edilir)

10.Travma

11.Akut İntermittan Porfiri

12.İdyopatik

NÖBET TETİKLEYİCİLERİ:

Emosyonel stres, yoğun egzersiz, yükses sesli müzik, ışık-flaş, ateş, mentrual dönem, uykusuzluk gibi durumlar nöbet eşiğini düşürerek nöbete neden olabilir.

SEMPTOM VE BULGULAR:

I.AURA (BASİT PARSİYEL NÖBETLER): Auralar, semptom oluşturabilen fakat bilinç kaybına yolaçmayan nöbetlerdir. Basit derken bilinç kaybının oluşmaması, parsiyel derken de korteksin sadece bir kısmının etkilenmesi kastedilir.

II.KOMPLEKS PARSİYEL NÖBETLER: Kompleks tanımlaması ile bilinç kaybının gerçekleşmesi anlatılır. Kompleks parsiyel nöbetler, erişkinlerde en sık görülen nöbet tipidir. Nöbet sırasında hastalar uyanık görülürler fakat çevreleriyle iletişimleri yoktur, sorulara yanıt vermezler. Sıklıkla otomatik, tekrarlayan hareketler yaparlar (yüz buruşturma, el-kol işaretleri, çğneme, dudak şapırdatmak, kelime tekrarlamak, yürümek, koşmak, soyunmak). Komplek parsiyel nöbetler tipik olarak üç dakikadan kısa sürerler. Takiben hastalar postiktal faza geçerler ki sıklıkla saatlerce süren somnolans, konfuzyon ve baş ağrısı ile karakterizedir.

III.JENERALİZE NÖBETLER: Parsiyel nöbetlerin aksine, jeneralize nöbetlerde tüm korteks alanları simultane olarak etkilenir.

1.Absans Nöbetler (Petit Mal): Sıklıkla çocukluk döneminde görülür. Tipik olarak 5-10 saniye sürer. Sıklıkla, gün içinde düzinelerce kez tekrarlanır.

2.Jeneralize Tonik-Klonik Nöbetler (Grand Mal)

3.Klonik Nöbetler: Aniden başlayan, sıklıkla kol, boyun, yüz kaslarını tutan ritmik kasılmalar görülürler

4.Myoklonik Nöbetler: Ani başlayan kas kontraksiyonları olur. Sıklıkla kollar etkilenir. Bilinç kaybı genellikle olmaz.

5.Tonik Nöbetler: Ani gelişen kas katılığı olur. Sıklıkla bilinç kaybı yere yığılma olur.

6.Atonik Nöbetler: Kasların kontrolünde ani kayıp görülür. Özellikle bacaklar etkilenir ve sertçe yere kapaklanma ve olası yaralanmalara yol açar.

POSTİKTAL DÖNEM: Beynin recovery durumudur. Konfuzyon, baskılanmış alertlikle seyreder. Birkaç saniye ile birkaç saat arasında değişir. Genç erişkinlerde frontal lob orjinli parsiyel bir nöbetin postiktal dönemi birkaç saniye sürerken, yaşlı bir hastadaki jeneralize nöbette postiktal konfuzyon ve uyku hali günler boyunca, hatta bir hafta sürebilir.

Postiktal Parezi (Todd's Paralizi): Geçici nörolojik bir defisittir. Unilateraldir ve nöbet merkezine zıt taraftadır. El-kol veya bacakta orta derecede güçsüzlükle seyreder. Ortalama 3-4dk sürmekle birlikte, saatlerce hatta nadiren günboyu sürebilir.

Diğer Postiktal Durumlar: Geçici afazi, görme kaybı, hemianopsi, duyu kaybı.

TANISAL TESTLER:

I.LABORATUVAR TESTLERİ:

Elektrolitler, glukoz, kalsiyum, fosfor, magnezyum, böbrek fonksiyon testleri, KC fonksiyon testleri, tiroid fonksiyon testleri ve hematolojik testler, toksikoloji testleri ve endike grupta gebelik testi yapılmalıdır.

Prolaktin: Artmış serum prolaktin seviyesi, jeneralize tonik-klonik ve kompleks parsiyel nöbetlerin psikojenik nöbetlerden ayrımında kullanılabilir. Positif predictive değeri %93'ün üzerindedir. Sensitivitenin düşük olması nedeniyle normal prolaktin seviyesi epileptik nöbeti ekarte etmek açısından değerli değildir. Ayrıca senkop sonrası da prolaktin düzeyi yükselebileceğinden senkop-nöbet ayrımında da kullanılamaz.

CPK: Jeneralize tonik-klonik nöbetlerden sonra sıklıkla yükselir.

Diğer: Kortizol, beyaz küre, LDH, PCO2 ve nöron spesifik enolase testleri de kullanılan testlerdendir.

II. LOMBER PONKSİYON: SSS'ni ilgilendiren enfeksiyonlardan şüphelenildiğinde uygulanabilir.

III.ELEKTROENSEFALOGRAFİ: Normal EEG epilepsiyi ekarte etmez. İlk nöbet ile gelen erişkinlerde EEG'de epileptiform anormalliklerin tespit edilme oranı %23'dür. Elektif olarak uygulanır.

IV.RADYOLOJİK TESTLER: Kortikal displazi, enfarkt ve tümörlerin tespiti açısından beyin MRI, BT'ye göre üstündür. Nöbete travma eşlik ediyorsa, fokal nörolojik defisit varsa, vaskuler olaylardan şüpheleniliyorsa kontrastsız beyin BT incelemesi yapılmalıdır. Kontrastlı beyin BT incelemesi sadece HIV (+) bireylerde toksoplasmosis ekartasyonu amacıyla çekilir.

ACİL SERVİSTE AKUT TEDAVİ YÖNETİMİ:

Nöbetlerin çoğu iki dakika içinde spontan olarak sonlanır ve acil serviste benzodiyazepin veya antiepileptik ilaç tedavisine ihtiyaç duyulmaz. Kısa süreli antiepileptik ilaçların nöbet proflaksisinde kullanıldığı durumlar; metabolik bozukluğun dirençli olduğu durumlar veya nöbetin iki dakikadan uzun sürdüğü durumlardır.

HOSPİTALİZASYON:

İlk nöbetini geçiren hastanın postiktal dönemi uzamışsa hospitalizasyon gerekir. Bunun dışında; status epileptikus, tedavi gerektiren sistemik bir durumun varlığı, kafa travması öyküsü durumlarında hospitalizasyon gerekir.

Beyin BT normal olan hastalarda, nörolojik muayene normale dönmüşse ve altta yatan, tedavi edilmesi gereken bir hastalık/metabolik bozukluk yoksa, poliklinik önerisiyle taburcu edilebilir.

TEDAVİDE KULLANILAN İLAÇLAR:

1.Diazepam: 0.2 mg/kg iv (1. seçenek tedavi seçeneğidir)

2.Lorazepam: 2-4 mg iv/im

3.Phenytoin: 15-20 mg/kg/iv; 40-50mg/dk hızında uygulanır

4.Phosphenytoin: 15-20 mg/kg; 100-150mg/dk hızında uygulanır

5.Naloksan: 0.4-2 mg iv/im/sq

6.Phenobarbital: 15-20 mg/kg iv, 1 mg/kg/dk hızında uygulanır

7.Propofol: 5-50 microgr/kg/dk iv

8.Valproate Sodium: 10-20 mg/kg/gün

9.Levetiracetam: 500 mg PO/İV, 12 saat arayla

10.MgSO4: 4-6g İV, 15 dk'dan hızlı olmayacak şekilde bolus dozu, takiben 1-2 g/saat infuzyon